CCT GROUP

แบบประเมินความเสี่ยง COVID-19
国泰集团新冠状病毒风险评估表

เพื่อความปลอดภัย ด้านสุขอนามัยในสถานประกอบการ ทางบริษัทจึงมีแบบสอบถาม เพื่อประเมินเบื้องต้นดังต่อไปนี้
出于对办公场所安全及员工健康方面的考虑，公司现有如下调查问卷，以进行初步数据收集：

แบบสำรวจ Covid19

ผู้ให้ข้อมูล

ชื่อ-สกุล 姓名:

Age 您的年龄（岁） :

Email address:

แผนก 部门:

Mobile No.:

Province:

1. ท่านเดินทางมาจากหรืออาศัยในพื้นที่ที่ รายงานการติดเชื้อ ของโรค COVID-19 ใน 14 วันที่ ผ่านมา
过去14天内，您是否去过或居住在新冠状肺炎感染区？

ไม่ใช่不是

ใช่是

2. มีประวัติสัมผัสกับผู้ป่วย ยืนยัน โรคติดเชื้อ COVID-19. 是否接触过新冠状肺炎确诊患者？ *

ไม่ใช่不是

ใช่是

3. มีประวัติไปในสถานที่ประชาชนหนาแน่นชุมนุมชน หรือที่มีการรวมกลุ่มคน เช่นตลาดนัด ห้าง สรรพสินค้าสถานพยาบาล หรือขนส่งสาธารณะ
是否去过人群高度聚集地或多人集会，如集市、商场、医疗场所或公共交通站点？ *

ไม่ใช่不是

ใช่是

4. ท่านมีอาการดังต่อไปนี้หรือไม่ (หากไม่มีอาการไม่ต้องกดทำเครื่องหมายใด ๆ )
您是否有如下症状（若无症状，不用选择任何一项）

มีไข้发烧

ไอ咳嗽

มีน้ำมูก流鼻涕

เจ็บคอ嗓子疼

หายใจลำบากหอบเหนื่อย呼吸困难

ไม่ได้กลิ่น失去嗅觉

ไม่รู้รส失去味觉

ระบุวันที่เริ่มมีอาการป่วย 症状开始产生日期：

ยืนยันการส่งข้อมูล / Send